طلب المنحة - صندوق أوريغون لذوي الاحتياجات الخاصة

أنا أكمل هذا الطلب: *

لنفسي (مقدم الطلب)

لشخص آخر (الطالب)

المنحة مطلوبة *

منحة المصاريف النهائية

منحة المصاريف القانونية

منحة الوصول

منحة اتفاقية / مؤتمر

منحة التعليم

كمية الطلب *

الرجاء إدخال المبلغ بالدولار المطلوب.

طريقة الدفع او السداد *

فحص البريد إلى البائع أو مزود الخدمة

اتصل بالبائع أو مزود الخدمة لإجراء الدفع ببطاقة الائتمان

إكمال الشراء عبر الإنترنت

كيف تريد منا صرف أموال منحة المنحة؟

معلومات الدفع

سيتم دفع منح المنح مباشرة فقط إلى البائع أو مزود الخدمة. توفير معلومات المدفوع لأمره لصرف أموال المنحة.

اسم البائع / مقدم الخدمة *

لا يمكن دفع المبلغ إلى المستفيد من الصندوق أو أحد أفراد الأسرة.

رقم هاتف البائع / مقدم الخدمة *

تحقق بالبريد إلى: *

اسم

عنوان *

عنوان

مدينة

الولاية / المقاطعة

الرمز البريدي

دولة

معلومات الشراء عبر الإنترنت

هل الشراء عبر الإنترنت لعنصر مادي يجب شحنه ، مثل قطعة من التكنولوجيا التكيفية أو المعدات الطبية المعمرة؟ *

نعم

لا

موقع إلكتروني *

انسخ والصق عنوان URL لموقع الويب الذي تريد منا استخدامه لإكمال عملية الشراء.

تفاصيل شراء

لقد قمت بإنشاء عربة تسوق تحتوي على العناصر التي أرغب في شرائها

سأدرج العناصر التي أرغب في شرائها أدناه

اسم مستخدم عربة التسوق

كلمه السر

كيف ترغب في استلام العناصر التي يتم طلبها؟ *

التقط في المتجر

شحنها

اسم المتجر

في أي متجر ترغب في استلام أغراضك؟

عنوان المتجر

عنوان الشحن

مدينة

الولاية / المقاطعة

الرمز البريدي

دولة

عناصر للشراء

الرجاء إدخال معلومات عن العناصر التي ترغب في شرائها. يمكنك إضافة عناصر إضافية (حتى إجمالي 10 عناصر) بالنقر فوق الزر "إضافة عنصر".

وصف السلعة

(قم بتضمين رقم مخزون الصنف ، الحجم ، اللون ، إلخ)

تكلفة البند

تعليمات أو تعليقات خاصة

اضافة عنصر إزالة بند

معلومات الطلب

اسم الشخص الذي قدم الطلب *

أولا

آخر *

آخر

رقم هاتف الشخص مقدم الطلب *

البريد الإلكتروني للشخص الذي يقدم الطلب *

منع الرسائل الاقتحامية

طلب منحة الصندوق المتبقي

معلومات مقدم الطلب

معلومات الدفع

معلومات الشراء عبر الإنترنت

عناصر للشراء

معلومات الطلب