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Formulario de solicitud de desembolso

Utilice este conveniente formulario en línea para solicitar un desembolso desde su cuenta OSNT y envíe la documentación de respaldo. Antes de completar una solicitud de desembolso, recuerde revisar la INSTRUCCIONES DE DESEMBOLSO página para obtener información detallada que pueda afectar su solicitud.

INFORMACIÓN GENERAL

Primero
Último
Obligatorio para las solicitudes de transferencia de cuenta ABLE.
Marque todo lo que corresponda
IMPORTANTE: Para las solicitudes de transferencia de saldo total, DEBEN cumplirse los siguientes requisitos:

  • La subcuenta de OSNT debe ser una cuenta propia
  • El saldo de la subcuenta de OSNT debe ser inferior a $5,000
  • La subcuenta del OSNT debe estar activa, con al menos cuatro (4) desembolsos solicitados dentro de los 12 meses anteriores O el beneficiario de la subcuenta muestra la necesidad de utilizar los fondos para necesidades básicas no elegibles para desembolsos a través del OSNT, tales como alquiler servicios públicos o comida
  • El beneficiario debe proporcionar documentación que muestre los depósitos en la cuenta ABLE para el año calendario actual para confirmar que la transferencia no excederá el monto máximo de depósito anual permitido para las cuentas ABLE.
  • El beneficiario o representante autorizado debe reconocer las divulgaciones que se enumeran a continuación.
IMPORTANTE: Para las solicitudes de transferencia de saldo parcial, se DEBEN cumplir los siguientes requisitos:

  • El beneficiario de la subcuenta del OSNT debe demostrar la necesidad de utilizar los fondos para necesidades básicas que no sean elegibles para desembolsos a través del OSNT, como alquiler, servicios públicos o alimentos.
  • El beneficiario debe proporcionar documentación que muestre los depósitos en la cuenta ABLE para el año calendario actual para confirmar que la transferencia no excederá el monto máximo de depósito anual permitido para las cuentas ABLE.
  • El beneficiario o representante autorizado debe reconocer las divulgaciones que se enumeran a continuación.
IMPORTANTE: Los beneficiarios de SSI no pueden recibir fondos fiduciarios con el fin de comprar alimentos o pagar el alojamiento (por ejemplo, alquiler, servicios públicos, impuestos sobre la propiedad).
IMPORTANTE: Para los beneficiarios que reciben asistencia de vivienda de HUD, los pagos recurrentes pueden afectar negativamente sus beneficios de vivienda. Si tiene alguna pregunta, por favor, contacte con nuestra oficina.
Describa los bienes o servicios que se están comprando y / o el motivo de su solicitud.
Ingrese la cantidad en dólares solicitada.
Tamaño máximo de carga: 2.1MB
Cargue una copia de la documentación necesaria para su solicitud. Los formatos aceptables son jpeg o PDF.

INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO

Los cheques NO pueden hacerse pagaderos al beneficiario del fideicomiso.
Nombre
Dirección
Ciudad
Expresar
Cremallera

INFORMACIÓN DE COMPRA EN LÍNEA

Al seleccionar la opción Solicitud de compra en línea, está indicando que desea que el personal de OSNT complete una compra en línea por usted y que le envíen los artículos o los guarden en la tienda para que los recoja. Si esa no es su intención, regrese y seleccione la opción "Desembolso único".
Copie y pegue la URL del sitio web que desea que usemos para completar la compra.
¿En qué tienda le gustaría recoger sus artículos?
Dirección
Ciudad
Expresar
Código postal

Artículos para comprar

Ingrese información sobre los artículos que le gustaría comprar. Puede agregar elementos adicionales (hasta 10 elementos en total) haciendo clic en el botón Agregar elemento.
(incluya el número de inventario del artículo, el tamaño, el color, etc.)
Añadir artículo Remover el artículo

Transferencia ABLE Divulgaciones / Reconocimiento

  • La subcuenta de OSNT retendrá las tarifas vigentes relacionadas con el cierre de una cuenta.
  • Se cerrará la subcuenta de OSNT
  • Si el beneficiario desea utilizar una subcuenta de OSNT en el futuro, se debe abrir una nueva cuenta y pagar la tarifa de inscripción completa para establecer una nueva cuenta.
  • El OSNT no es responsable de monitorear, documentar o informar cualquier actividad en la cuenta ABLE de la persona.
  • El OSNT no es responsable de ningún efecto adverso en los beneficios con verificación de recursos de un beneficiario basados en el uso de fondos una vez que se depositan en la cuenta ABLE
  • El OSNT no es responsable de monitorear, documentar o informar cualquier actividad en la cuenta ABLE de la persona.
  • El OSNT no es responsable de ningún efecto adverso en los beneficios con verificación de recursos de un beneficiario basados en el uso de fondos una vez que se depositan en la cuenta ABLE
Al enviar este formulario, reconozco y acepto las divulgaciones de OSNT enumeradas anteriormente. *

INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE

Las solicitudes solo pueden ser presentadas por una persona autorizada en la cuenta del beneficiario para solicitar desembolsos. Es posible que nos comuniquemos con usted para verificar esta solicitud.
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Último
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El arco de Oregon
2405 Front Street NE #120 |  Salem, OR 97301
Teléfono  (503) 581-2726  |  Fax  (503) 363-7168 

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