Заявка на грант - Фонд особых потребностей штата Орегон

Я выполняю этот запрос: *

для себя (соискателя)

для кого-то другого (запрашивающего)

Грант запрошен *

Грант на окончательные расходы

Грант на оплату юридических услуг

Грант доступности

Грант на съезд / конференцию

Грант на образование

Сумма запроса *

Введите запрашиваемую сумму в долларах.

Способ оплаты *

Проверка почты поставщику или поставщику услуг

Позвоните продавцу или поставщику услуг, чтобы произвести оплату кредитной картой

Завершить онлайн-покупку

Как вы хотите, чтобы мы распределяли средства присуждения гранта?

ИНФОРМАЦИЯ О ПЛАТЕЖЕ

Гранты будут выплачиваться только напрямую продавцу или поставщику услуг. Предоставьте информацию о получателе выплаты грантового фонда.

Имя поставщика / поставщика услуг *

Оплата НЕ может быть произведена на имя бенефициара траста или члена семьи.

Номер телефона поставщика / поставщика услуг *

Почта Проверить Кому: *

Имя

Адрес *

Адрес

Город

Штат / провинция

Почтовый индекс / Почтовый индекс

Страна

ИНФОРМАЦИЯ О ОНЛАЙН-ПОКУПКАХ

Покупается ли через Интернет физический предмет, который необходимо будет доставить, например, адаптивная технология или медицинское оборудование длительного пользования? *

да

Нет

Веб-сайт *

Скопируйте и вставьте URL-адрес веб-сайта, который вы хотите, чтобы мы использовали для завершения покупки.

Детали покупки

Я создал корзину с товарами, которые хочу купить

Я перечислю товары, которые хочу приобрести, ниже

Имя пользователя корзины покупок

Пароль

Как бы вы хотели получить заказываемые товары? *

Забрать в магазине

Отправленный

Название магазина

В каком магазине вы бы хотели забрать свои товары?

Адрес магазина

адреса доставки

Город

Штат / провинция

Почтовый индекс / Почтовый индекс

Страна

Товары для покупки

Введите информацию о товарах, которые вы хотите приобрести. Вы можете добавить дополнительные элементы (всего до 10 элементов), нажав кнопку «Добавить элемент».

описание товара

(включая номер товара, размер, цвет и т. д.)

Стоимость товара

Особые инструкции или комментарии

Добавить элемент Убрать предмет