Đơn xin tài trợ - Ủy thác nhu cầu đặc biệt của Oregon

Tôi đang hoàn thành yêu cầu này: *

cho bản thân tôi (người nộp đơn)

cho người khác (người yêu cầu)

Yêu cầu tài trợ *

Trợ cấp Chi phí Cuối cùng

Trợ cấp Chi phí Hợp pháp

Trợ cấp trợ năng

Tài trợ Hội nghị / Hội nghị

Trợ cấp giáo dục

Số lượng yêu cầu *

Vui lòng nhập số tiền được yêu cầu.

Phương thức thanh toán *

Kiểm tra thư tới nhà cung cấp hoặc nhà cung cấp dịch vụ

Gọi cho nhà cung cấp hoặc nhà cung cấp dịch vụ để thực hiện thanh toán bằng thẻ tín dụng

Hoàn thành mua hàng trực tuyến

Bạn muốn chúng tôi giải ngân quỹ tài trợ như thế nào?

THÔNG TIN PAYEE

Phần thưởng tài trợ sẽ chỉ được trả trực tiếp cho nhà cung cấp hoặc nhà cung cấp dịch vụ. Cung cấp thông tin người nhận thanh toán để giải ngân quỹ tài trợ.

Tên nhà cung cấp / nhà cung cấp dịch vụ *

KHÔNG thể thanh toán cho người thụ hưởng ủy thác hoặc thành viên gia đình.

Số điện thoại của nhà cung cấp / nhà cung cấp dịch vụ *

Kiểm tra Thư Tới: *

Tên

Địa chỉ *

Địa chỉ

Tp.

Bang / Tỉnh

Zip / Bưu điện

Quốc gia

THÔNG TIN MUA HÀNG TRỰC TUYẾN

Mua hàng trực tuyến cho một mặt hàng vật lý sẽ cần được vận chuyển, chẳng hạn như một phần công nghệ thích ứng hoặc thiết bị y tế lâu bền? *

Đúng

Không

Trang mạng *

Sao chép và dán URL trang web mà bạn muốn chúng tôi sử dụng để hoàn tất giao dịch mua.

Chi tiết mua hàng

Tôi đã tạo một giỏ hàng với các mặt hàng mà tôi muốn mua

Tôi sẽ liệt kê các mặt hàng tôi muốn mua bên dưới

Tên người dùng Giỏ hàng

Mật khẩu

Làm thế nào bạn muốn nhận được các mặt hàng được đặt hàng? *

Nhận tại cửa hàng

Đã vận chuyển

Tên cửa hàng

Bạn muốn lấy đồ ở cửa hàng nào?

Địa chỉ cửa hàng

Địa chỉ giao hàng

Tp.

Bang / Tỉnh

Zip / Bưu điện

Quốc gia

Các mặt hàng cần mua

Vui lòng nhập thông tin về các mặt hàng bạn muốn mua. Bạn có thể thêm các mục bổ sung (tổng cộng tối đa 10 mục) bằng cách nhấp vào nút Thêm Mục.

mô tả món hàng

(bao gồm số lượng hàng tồn kho, kích thước, màu sắc, v.v.)

Chi phí mặt hàng

Hướng dẫn hoặc nhận xét đặc biệt

Thêm mặt hàng Loại bỏ mục

THÔNG TIN YÊU CẦU

Tên người gửi yêu cầu *

Đầu tiên

Cuối cùng *

Cuối cùng

Số điện thoại của người gửi yêu cầu *

Email của người gửi yêu cầu *

Phòng chống SPAM

Đơn xin tài trợ quỹ còn lại

THÔNG TIN NGƯỜI LÀM ĐƠN

THÔNG TIN PAYEE

THÔNG TIN MUA HÀNG TRỰC TUYẾN

Các mặt hàng cần mua

THÔNG TIN YÊU CẦU